ストレッチャー申し込み 予約確認後、当社から電話連絡いたします。お電話での確認後、ご予約が確定となります。 ※対応台数に限りがあるため、ご希望の日時に対応できない場合があります。 お急ぎの場合はお電話ください。 *印は必ず入力してください。 利用者*: ふりがな*: ---------------------------------------------------------------------------------- 注意事項*:なし酸素点滴 ---------------------------------------------------------------------------------- 連絡者*: ふりがな*: 自宅電話番号*: 携帯電話番号*: e-mail*: e-mail確認*: ---------------------------------------------------------------------------------- 利用日*:令和年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 利用時間*:午前午後—以下から選択してください—0123456789101112時—以下から選択してください—00153045分 迎え先*: 送り先*: 同乗者*:名 ---------------------------------------------------------------------------------- 目的*:転院帰りあり往復退院その他 支払*:現収未収 その他: 次のものを選択してください star。