ストレッチャー申し込み

予約確認後、当社から電話連絡いたします。
利用日前日までに連絡が無い場合はお手数ですがお電話にてご確認ください。

※対応台数に限りがあるため、ご希望の日時に対応できない場合があります。

*印は必ず入力してください。

    利用者*: ふりがな*:
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    注意事項*:なし酸素点滴
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    連絡者*: ふりがな*:
    自宅電話番号*: 携帯電話番号*:
    メールアドレス*:
    メールアドレス確認*:
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    利用日*:令和
    利用時間*:午前午後
    迎え先*:
    送り先*:
    同乗者*:
    ----------------------------------------------------------------------------------
    目的*:転院帰りあり往復退院その他
    支払*:現収未収
    その他:

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