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保護者
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氏名*： ふりがな*：
住所*：
自宅電話番号*: 携帯電話番号*:
メールアドレス*：
メールアドレス確認*：
緊急連絡先*： 続柄*： 連絡先*：
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お子様
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氏名*： ふりがな*： 性別*：男女
生年月日*：---明治大正昭和平成年---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日　 年齢*：歳
主な送迎先名称1*：
主な送迎先住所1*：
主な送迎先名称2：
主な送迎先住所2：
支払い：現収未収（別途支払い）未収（後日振込）
シート：要チャイルドシート要ジュニアシート
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メッセージ (任意)

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