陣痛タクシー登録

登録確認後、当社から電話またはメールにて連絡いたします。
ご利用料金は「配車依頼時間」〜「送迎終了時間」までの貸切料金(2,670円・30分)となります。

*印は必ず入力してください。

    氏名*: ふりがな*:
    住所*:
    自宅電話番号*: 携帯電話番号*:
    メールアドレス*:
    メールアドレス確認*:
    緊急連絡先*: 続柄*: 連絡先*:
    ----------------------------------------------------------------------------------
    迎え場所*:
    通院先*:
    担当医*:
    病院電話番号*:
    予定日*:令和
    ----------------------------------------------------------------------------------
    メッセージ (任意)

    次のものを選択してください コップ

    Translate »
    Scroll Up