福祉車両申し込み

予約確認後、当社から電話連絡いたします。お電話での確認後、ご予約が確定となります。

※対応台数に限りがあるため、ご希望の日時に対応できない場合があります。
 お急ぎの場合はお電話ください。

*印は必ず入力してください。

    利用者*: ふりがな*:
    体重*:kg
    ----------------------------------------------------------------------------------
    連絡者*: ふりがな*:
    自宅電話番号*: 携帯電話番号*:
    e-mail*:
    e-mail確認*:
    ----------------------------------------------------------------------------------
    利用日*:令和
    利用時間*:午前午後
    迎え先*:
    送り先*:
    同乗者*:
    ----------------------------------------------------------------------------------
    車椅子*:
    ----------------------------------------------------------------------------------
    目的*:転院帰りあり往復退院その他
    支払*:現収未収
    自宅段差*:
    その他:

    次のものを選択してください 飛行機

    Translate »